18 juni 2009

Carcinoïd

Carcinoïden behoren tot een aparte groep van zogenaamde neuro-endocriene tumoren. Deze produceren stoffen die allerlei klachten kunnen veroorzaken. Het betreft een zeldzame tumor. De oorzaak van het ontstaan is niet bekend. Een carcinoid kan ontstaan op verschillende plaatsen in het lichaam. Een voorkeursplaats is de blinde darm (appendix).
Op deze plaats wordt het carcinoid vaak bij toeval gevonden, bijvoorbeeld wanneer iemand vanwege een ontstoken blinde darm wordt geopereerd.

Symptomen

• Hinderlijk blozen, meestal in de hals en op het hoofd. Men neemt aan dat het blozen wordt veroorzaakt door een overmaat aan histamine en bradykinine, die een bloedvatverwijdende werking hebben (vasodilatatie). Het blozen word vaak op gang gebracht door emoties, door eten of door het drinken van alcohol of warme vloeistoffen. De huid kan een sterke kleurverandering ondergaan, van bleek via rood tot blauw (cyanose).

• Een overmaat aan serotonine leidt tot contractie van de spieren rond de darmen, wat leidt tot diarree, kramp en malabsorptie (verstoorde opname van voedingsstoffen). Malabsorptie leidt tot ondervoeding en bij sommige mensen tot onwelriekende vetdiarree.

Patiënten verenigingen.

Stichting Doorgang

Carcinoiden Algemene Informatie

Carcinoïde tumoren
Behoren tot een aparte groep van zogenaamde neuro-endocriene tumoren. Deze produceren stoffen die allerlei klachten kunnen veroorzaken. Het betreft een zeldzame tumor. De oorzaak van het ontstaan is niet bekend. Een carcinoid kan ontstaan op verschillende plaatsen in het lichaam. Een voorkeursplaats is de blinde darm (appendix).Op deze plaats wordt het carcinoid vaak bij toeval gevonden, bijvoorbeeld wanneer iemand vanwege een ontstoken blinde darm wordt geopereerd. Het gaat dan vaak om een kleine tumor, waarvoor geen aanvullende behandeling nodig is. Soms is het een iets grotere tumor en dan is een aanvullende operatie nodig, waarbij een extra deel van de darm rondom de oorspronkelijke tumor verwijderd wordt.

Carcinoïde tumoren (Novartis)
Een carcinoid is een tumor, die op verschillende plaatsen in het lichaam kan voorkomen. Meestal wordt deze tumor in de blinde darm of dunne darm gevonden. De tumor produceert verschillende stoffen, waarvan de stof serotonine de belangrijkste is. Wanneer de ziekte verder is voortgeschreden kan er een karakteristiek klachtenpatroon ontstaan, dat het carcinoid syndroom genoemd wordt. De meest typische klachten zijn opvliegers en diarree. In dit stadium is er vaak al sprake van uitzaaiingen in de lever.Bron Novartis (GEP/NET tumoren)

Klachten
Vaak komen patiënten echter bij ons wanneer er klachten zijn. Het meest typisch zijn diarree en opvliegers. Dit noemen we het ‘carcinoid syndroom’. Dit komt meestal voor wanneer er uitzaaiingen zijn in de lever. De oorspronkelijke tumor is vaak niet te vinden. Als deze toch gevonden wordt, is het vaak een hele kleine tumor in de dunne darm.De klachten kunnen soms (bijna) dagelijks optreden en in heftige aanvallen voorkomen. Klachten kunnen toenemen door inspanning: dat varieert van zich aankleden of een stukje lopen tot een eind fietsen. Soms treden klachten op direct s'morgens na het opstaan, na het douchen of na het eten van Franse kaas, terwijl andere mensen weer last hebben bij het drinken van alcohol. Uitzaaiingen in de lever staan slecht bekend omdat de vooruitzichten somber zijn. Maar het carcinoid is een langzaam groeiende tumor en de vooruitzichten zijn veel gunstiger.

Diagnose en onderzoek
Op grond van de klachten kan de arts de aanwezigheid van een carcinoid vermoeden. De diagnose wordt bevestigd door urine-onderzoek. Het bijzondere aan een carcinoid is, dat de tumorcellen verschillende hormoonachtige eiwitten maken, die bovengenoemde klachten kunnen veroorzaken. Het meest voorkomende eiwit is serotonine. Een afbraakproduct hiervan, 5-HIAA genoemd, kan worden aangetoond in urine die gedurende 24 uur is opgevangen (24-uurs urine).Sommige carcinoiden maken echter andere hormonen of eiwitten die moeilijk in de urine of bloed zijn aan te tonen. Ook zijn er carcinoiden die geen speciale stoffen maken, maar die klachten geven door hun afmetingen.De grootte en de uitbreiding (uitzaaiingen) van het carcinoid worden bekeken met een CT-scan, longfoto’s en zonodig andere foto’s. Om meer zekerheid te krijgen over de diagnose kan een weefselstukje (biopsie) van de aangedane plaats (meestal de lever) genomen worden.

Aanvullend onderzoek
Bij carcinoide tumoren is niet alleen de grootte van de afwijkingen van belang, zoals bij andere tumoren, maar ook de productie van de hormoonachtige eiwitten. Dit is te meten in het bloed en de urine. Daarnaast zeggen radioactieve scans iets over de eigenschappen van de tumor. De uitslag hiervan helpt om een keuze voor behandeling te maken.

Urine-onderzoek
De productie van serotonine door de tumor kan gemeten worden door de bepaling van het afbraakproduct 5-HIAA in de 24-uurs urine. De urine wordt over 24 uur verzameld in een fles met zoutzuur. De bepaling van 5-HIAA is bewerkelijk, zodat de uitslag wel 14 dagen kan duren. De bepaling van 5-HIAA wordt gestoord door het eten van bananen, ananas, kiwi’s en walnoten. Deze voedingsmiddelen zijn niet schadelijk, maar het eten ervan kan leiden tot een verkeerde uitslag van het urine-onderzoek. Ook sommige medicijnen kunnen zo’n storing geven. Dit komt doordat de afbraakproducten daarvan veel lijken op die van de hormonen die het carcinoid maakt. Ook als de urine juist is opgevangen, kunnen de waarden van 5-HIAA nog wel eens schommelen. Daarom hoeft een toename van 5-HIAA niet altijd een verslechtering van de ziekte te betekenen, maar kan het wel aanleiding zijn om een nieuwe bepaling wat eerder te doen dan oorspronkelijk gepland. De waarde van 5-HIAA is een momentopname. Het verloop in de tijd geeft de beste informatie.

Octreo-scan
Een octreo-scan is een onderzoek waarvoor een klein beetje (speurdosis) radioactief gemerkt octreotide wordt ingespoten. Dit bindt zich onder meer aan tumorcellen. Met een foto, waarbij radioactiviteit van het lichaam wordt gemeten met een speciale camera, is dan te zien of er radioactief octreotide is op de plaats van de carcinoide tumor. Als dat zo is, is de scan positief. Dit is bij ongeveer 85 % van de patiënten het geval.

MIBG-scan
Een andere scan met behulp van een speurdosis radioactiviteit is de MIBG-scan. Het MIBG lijkt op een lichaamseigen stof en wordt als zodanig door veel lichaamscellen herkend en opgenomen. Na inspuiting van het MIBG wordt het door cellen in het hele lichaam opgenomen. Gezonde cellen scheiden het weer snel uit, maar in de tumorcellen blijft het langer zitten. Daarom wordt één, twee en soms drie dagen na de toediening van het radioactieve MIBG een scan gemaakt om te zien of er een goede opname van het MIBG in de tumoren is te zien. Als dit het geval is, dan noemen we de scan positief. Omdat het hier gaat om een scan met radioactief jodium is het van belang om tevoren de schildklier van extra jodium te voorzien, anders gaat alle radioactiviteit direct naar de schildklier en is de tumor niet te zien. U moet daarom minstens 1 dag van tevoren beginnen met dagelijks kaliumjodide (200 mg) te slikken en dat gedurende 5 dagen voortzetten. Bij ongeveer 70 % van de patienten is de scan positief.

BEHANDELING

Wanneer de klachten en de afwijkingen precies in kaart zijn gebracht, wordt met de specialist besproken wat voor u de beste behandeling is.

Operatie

Het verwijderen van alle tumoren zou de beste oplossing zijn met de grootste kans op genezing. Vaak zijn er echter al uitzaaiingen wanneer de tumor wordt ontdekt. Een operatie kan dan gedaan worden om de klachten te verlichten, bijvoorbeeld als een carcinoid of een uitzaaiing zich in de darm of een deel van de lever bevindt en daar veel last geeft .

Behandeling en medicijnen

Vaak is bij het optreden van het carcinoid syndroom sprake van meerdere uitzaaiingen in de lever. Deze afwijkingen zijn meestal te uitgebreid om te opereren, maar er zijn wel verschillende mogelijkheden om de klachten te verminderen. Een gunstig resultaat kan worden bevestigd door een vermindering van het afbraakproduct 5-HIAA in de urine. Het komt echter niet vaak voor dat de afwijkingen ook kleiner worden (te meten met een CT-scan). Het bijzondere van carcinoide tumoren is dat ze uit zichzelf langzaam groeien en in grootte weinig veranderen. De behandeling van het carcinoid kan wel leiden tot een duidelijke afname van de productie van de hormoonachtige eiwitten. Er zijn verschillende mogelijkheden voor behandeling met medicijnen.

Octreotide
Octreotide is een medicijn dat zich aan de carcinoide tumorcellen kan binden. Dit heeft tot gevolg dat die cellen uitgeschakeld worden en geen hormoonstoffen meer produceren. Tot op heden kan octreotide (Sandostatin) alleen met injecties worden toegediend. Omdat het kortwerkend is, zijn er twee of drie injecties per dag nodig. Het effect van octreotide is snel merkbaar: de klachten nemen duidelijk af. Later kan dan ook met urine-onderzoek gezien worden dat de uitscheiding van 5-HIAA afneemt.

Het is natuurlijk vervelend om dagelijks geprikt te moeten worden, maar u kunt ook zelf leren prikken. Verdere bijwerkingen vallen mee. Soms wordt de ontlasting iets vetter en er is een grotere kans op het ontstaan van galstenen. Deze geven echter zelden klachten.Sinds kort zijn er twee langwerkende preparaten: lanreotide, dat elke twee weken wordt gegeven, en octreotide-LAR, dat slechts eens per vier weken hoeft te worden toegediend via een injectie diep in de bil. Deze injectie wordt gegeven door bijvoorbeeld een verpleegkundige op de poli of door uw huisarts. Het medicijnpoeder lost moeilijk op in het bijgeleverde oplosmiddel: het klontert makkelijk en is dan niet meer te gebruiken. Daarom raden wij u aan altijd een tweede verpakking bij de hand te hebben. Het medicijn komt na inspuiting langzaam vrij uit een soort kleine bolletjes. Het duurt een tijdje voordat een goede spiegel is opgebouwd in uw lichaam. Bij het octreotide-LAR duurt dat ongeveer 14 dagen. Bij het overgaan van het kortwerkende octreotide naar het langwerkende octreotide-LAR wordt daarom aanbevolen het kortwerkende middel nog 14 dagen te blijven gebruiken. Als u alleen nog met het langwerkende middel wordt behandeld, kan er soms tussentijds een dag voorkomen met ernstige klachten van diarree of opvliegers. U kunt dan uzelf een injectie van het kortwerkende middel toedienen. Bij grote problemen is het natuurlijk verstandig uw huisarts of specialist te raadplegen. Een andere ontwikkeling is het koppelen van radioactiviteit aan het octreotide, in een veel hogere dosis dan bij de octreotide-scan wordt gebruikt. Met deze methode worden de tumorcellen ter plaatse in het lichaam bestraald. Deze behandeling wordt alleen nog in onderzoeksverband toegepast.

Interferon
Interferon is een middel dat op verschillende, nog niet geheel opgehelderde manieren kan werken. Interferon-alpha (Roferon of Intron-A) wordt drie keer per week via een injectie toegediend. Het kan verschillende bijwerkingen veroorzaken, waarvan een grieperig gevoel met soms koorts het meest bekend is. Vaak treedt koorts alleen op bij de eerste of tweede injectie. Om deze klachten te voorkomen wordt aangeraden om één of twee tabletten Paracetamol een uur tevoren te nemen. Na een aantal injecties went het lichaam als het ware aan het Interferon en verdwijnen de bijwerkingen. Bij langdurige behandeling kan vermoeidheid optreden. Af en toe worden ook andere bijwerkingen gezien, zoals een geringe afname van het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes. Dit leidt meestal niet tot klachten. Wel is het van belang het bloed af en toe te laten controleren. Een enkele keer is er lichte haaruitval. De bijwerkingen zijn mede afhankelijk van de hoeveelheid Interferon die u krijgt. Bij carcinoid zijn geen extreem hoge doseringen nodig, zoals voor behandeling bij sommige andere ziektes het geval is.

Meta-jodabezylguandine (‘koud MIBG’)
Koud MIBG wordt met name in ons ziekenhuis veel toegepast. Het wordt via een infuus (eventueel poliklinisch) in vier uur toegediend, in principe drie maal om de vier weken. Indien de behandeling een gunstig effect heeft, kan deze worden herhaald. MIBG lijkt op een lichaamseigen stof en wordt in de cellen opgenomen. Door MIBG gaan de tumorcellen minder schadelijke stoffen produceren. Ook kan het in de directe omgeving van de tumorcellen de zuurgraad en de suikerspiegel veranderen. Daardoor voelen tumorcellen zich minder prettig en sterven af. MIBG kan ook invloed hebben op de bloedvaatjes om een tumor heen, waardoor minder zuurstof wordt getransporteerd naar tumorcellen. Welke van deze verschillende mechanismen een rol spelen bij de behandeling van carcinoide tumoren is nog niet bekend.

Radioactief MIBG (‘heet MIBG’)
Een andere mogelijkheid is om MIBG te koppelen aan radioactiviteit waarbij een veel hogere dosis wordt gebruikt dan bij de scan: radioactief MIBG (wij noemen dat ‘heet MIBG’). Alleen bij patiënten met een positieve MIBG-scan is het zinvol om een dergelijke behandeling uit te voeren. Als voldoende radioactiviteit in de tumorcellen wordt opgenomen, kan er als het ware een inwendige bestraling plaatsvinden. Voor u is de radioactiviteit door concentratie in de tumor gunstig, maar voor uw omgeving niet, omdat u tijdelijk radioactiviteit uitstraalt. Daarom wordt u voor deze behandeling opgenomen in een aparte kamer, waarbij u de eerste dagen geen bezoek mag ontvangen. Tijdens de latere dagen zijn korte bezoekjes wel mogelijk, omdat de radioactiviteit die u uitstraalt langzaam afneemt. Dagelijks wordt dit met behulp van een teller opgenomen en met u besproken. Bij problemen kan de arts of de verpleegkundige natuurlijk altijd even bij u binnenkomen op de kamer. Ook is er telefoon, televisie en een intercom om een goed contact te hebben met de omgeving (artsen, verpleegkundigen en bezoekers). Een dergelijke isolatie is meestal nodig gedurende vijf tot zeven dagen. In het algemeen zijn twee van deze radioactieve kuren nodig met een tussentijd van zes weken. Daarna kan het gunstige effect op het carcinoid vele maanden aanhouden. Bijwerkingen treden zelden op, maar de isolatie kan wel psychisch belastend zijn. Met deze behandeling is al ruime ervaring opgedaan, niet alleen bij carcinoid, maar ook bij verwante ziekten die bij kinderen kunnen voorkomen.

Chemotherapie
Verschillende celdodende medicijnen (cytostatica) zijn in de loop der jaren onderzocht. Tot op heden hebben ze weinig effect gehad en zijn er matig tot veel bijwerkingen aan verbonden. Daarom wordt chemotherapie bij deze tumorsoort weinig toegepast.

Plaatselijke behandeling in de lever (embolisatie)
Omdat carciniodhaarden zich vaak in de lever bevinden, kan soms een middel in de lever gegeven worden. Eerst worden röntgenfoto’s gemaakt van de bloedvaten naar de lever. Via een bloedvat in de lies wordt hiertoe contrastvloeistof in uw lichaam gespoten. Als de foto’s gemaakt zijn, overleggen de röntgenoloog en uw behandelend specialist of zij de uitzaaiingen in de lever met deze methode goed kunnen bereiken. Als dat het geval is, wordt u voor deze behandeling opgenomen in het ziekenhuis. Dan wordt een soort gelei ingespoten, soms gemengd met een celdodend middel (cytostaticum) om de bloedtoevoer naar het deel van de lever met de uitzaaiingen af te sluiten. Na de behandeling kunt u koorts en pijn hebben en soms een paar dagen misselijk zijn. Uit voorzorg worden voor en tijdens de procedure via een infuus vocht en extra octreotide toegediend. Wanneer meerdere delen van de lever behandeld moeten worden, gebeurt dat pas na een aantal weken om ernstige bijwerkingen te voorkomen. Een gunstig effect kan vele maanden aanhouden.

Ondersteunende therapie
Voedingsadviezen, aanvullingen op de voeding (supplementen) en algemene middelen om diarree te bestrijden, kunnen een steuntje in de rug betekenen.

Huidige behandeling
Steeds vaker worden combinaties van behandelingen toegepast. Sommige medicamenten kunnen elkaar versterken. Omdat verdere verbetering in de behandeling wordt nagestreefd, wordt behandeling van het carcinoid vaak in onderzoeksverband gedaan. U krijgt daar dan apart schriftelijke informatie over.

Verloop
Zoals eerder vermeld is de groep van carcinoide tumoren bekend om de langzame groei, waardoor ook zonder behandeling de vooruitzichten redelijk gunstig zijn. Wanneer het carcinoid wordt ontdekt met uitzaaiingen, maar er weinig klachten zijn, is een behandeling niet meteen noodzakelijk. Wanneer er wel kachten zijn, bespreekt de specialist de keuze van behandeling met u. Naast de kenmerkende klachten van het carcinoid syndroom kunnen op den duur andere problemen ontstaan, bijvoorbeeld bindweefselvorming, met name in de hartkeppen of het buikvlies. Als de hartkleppen daardoor wat stugger worden, heeft het hart meer moeite met pompen; dit kan leiden tot vocht in de benen (oedeem) of in de buikholte (ascites) en vermoeidheid. Om meer te weten te komen over mogelijke afwijkingen van het hart, maakt de cardioloog een echo. Wanneer het buikvlies strakker wordt door bindweefselvorming, kunnen de darmen het moeilijker krijgen doordat ze als het ware afknikken; dit kan zich uiten in darmkrampen en onregelmatige ontlasting. Deze bindweefselvorming is op foto’s moeilijk te zien. Verder kunnen de klachten erg lijken op die van het carcinoid syndroom of een tumor in de darmen. De specialist zal samen met u beoordelen wanneer en hoe verder onderzoek nodig is.

Samenvatting
Carcinoid is een zeldzaam en bijzonder tumortype met soms kenmerkende klachten van diarree en opvliegers, die in aanvallen of min of meer continu kunnen optreden. De klachten kunnen zeer ernstig zijn en invloed hebben op uw lichamelijke activiteiten. Soms treedt na verloop van tijd een lekkende hartklep op door beschadigende werking van stoffen (zoals serotonine) die geproduceerd worden door het carcinoid. Er zijn verschillende mogelijkheden om de klachten te bestrijden en de productie van de hormoonachtige eiwitten te laten afnemen. Omdat de tumor langzaam groeit, zijn de vooruitzichten in het algemeen gunstig; zelfs wanneer er uitgebreide leveruitzaaiingen aanwezig zijn.

Tot slot
Deze informatie is bedoeld als aanvulling op de informatie die de specialist u geeft. Alleen de meest voorkomende problemen zijn hierin beschreven. Omdat er veel variatie in het ziektebeeld voorkomt, kunnen bij u andere klachten en problemen op de voorgrond staan. Daarom is persoonlijke informatie op grond van de bevindingen bij een individuele patiënt belangrijk.
Bron NkI, klik hier om de laatste informatie te vinden over dit onderwerp.